鄂尔多斯市外进监理企业备案申请表
申请单位：
填表日期：
鄂尔多斯市建设委员会
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填 表 须 知
一、本表适用于申请进入我市参加建筑业活动的市外监理企业。
二、本表应使用钢笔或碳素笔认真填写，字迹工整。
三、本表数字均使用阿拉伯数字，数字均为整数。
四、报送本表时，须同时提供以下材料：
1、经过年检的企业法人营业执照副本（原件及复印件）；
2、监理企业资质等级证书副本（原件及复印件）；
3、组织机构代码证（原件及复印件）
4、税务登记证（原件及复印件）
5、本企业驻鄂尔多斯市机构负责人及机构经营人的授权委托书及身份证（原件及复印件）
6、业绩证明材料（业绩表一份，合同两份，原件及复印件）
7、企业对进驻总监理工程师、现场土建监理人员、专业监理人员的监理上岗证书及任命书（原件及复印件）；
8、监理企业近两年内诚信状况证明；
9、遵守与维护内蒙古自治区建筑市场秩序的承诺；
10、所有复印件加盖企业公章，本表填写一式二份。
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企业基本情况
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企 业 名 称
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注册经济类型
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法定代表人
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主项资质等级
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资质证书编码
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企业所在地
详细地址
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联 系 电 话
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企业所在地
开户行及帐号
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营业执照号码
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注册资本金
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企业进驻我市
负 责 人
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姓 名
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职 务
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技术职称
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拟投标工程
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联系电话
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企业资质情况
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主项：
增项：
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初审意见
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年 月 日
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科室意见
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年 月 日
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分管领导意见
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年 月 日
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企业法人委托驻我市机构负责人
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照
片
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姓 名
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职 务
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职 称
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身份证号
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驻我市机构经营负责人
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照
片
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姓 名
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职 务
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职 称
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身份证号
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驻我市机构总监理工程师
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照
片
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姓 名
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职 务
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职 称
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身份证号
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驻我市机构土建监理工程师
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照
片
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姓 名
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职 务
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职 称
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身份证号
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驻我市机构专业监理工程师
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照
片
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姓 名
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职 务
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职 称
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身份证号
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本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报申请表全部数据和内容是真实的，提供的资料如有虚假，本企业愿接受鄂尔多斯市建设行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人（签字）
（公章）
年 月 日
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关于鄂尔多斯市外来监理企业
近两年内诚信状况的证明
兹证明： 近两年内没有发生下列违规行为：
1、与建设单位或施工企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标。
2、未取得施工许可证擅自施工。
3、将承包的工程转包或者违法分包。
4、严重违反国家工程建设强制性标准。
5、三级及以上工程建设重大质量安全事故或者两起及以上四级工程建设质量安全事故。
6、拖延报告、隐瞒、谎报工程质量安全施工或者破坏事故现场阻碍对事故调查。
7、未履行保修义务，造成严重后果。
8、违反国家有关安全生产规定和安全生产技术规程，情节严重。
9、其他违反法律、法规的行为。
（自治区内监理企业由所在地地级建设行政主管部门出具，如所在地为呼市则由呼市住建委出具。自治区外监理企业由所在省级建设行政主管部门或国务院有关部门出具）。 （证明机关盖章）
年 月 日
关于自觉遵守与维护内蒙古自治区
建筑市场秩序的承诺
为了维护内蒙古自治区建筑市场秩序，规范监理企业的建筑行为，本企业自觉遵守国家和自治区的法律、法规、规章的规定，并郑重承诺：如果在交易、施工、质量、安全等方面发生下列行为并造成不良社会影响的，自愿退出内蒙古自治区建筑市场。
1、拒绝接受各级建设行政主管部门及其字相关部门的正常监督管理；
2、发生重大质量安全生产责任事故；
3、投标过程中弄虚作假、串标、围标，扰乱有形建筑市场正常秩序；
4、不按时参加行政主管部门要求参加的会议，不按时报送建设行政主管部门要求报送的报表；
5、企业负责人、总监理工程师、现场监理人员、办公地址、联系电话等发生变更而逾期不办理变更手续；
7、其他违反法律、法规的行为。
法定代表人签字： 单位公章 ：
年 月 日
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